Хирургическое лечение шейной спондилолитической миелопатии

Целью оперативного вмешательства при шейной спондилолитической миелопатии (ШСМ) является устранение сдавления спинного мозга и нервных корешков в шейном отделе позвоночника. Для этого проводится удаление костных фрагментов, которые сдавливают мягкие ткани.

Показания к оперативному вмешательству

При выборе метода хирургического лечения ШСМ врач учитывает разные факторы, такие как общее состояние пациента, возраст, степень выраженности заболевания, а также преимущества и недостатки оперативного лечения.

Хирургическое лечение обычно проводится в случае, если консервативное лечение не справляется с симптоматикой в течение 6 месяцев и при прогрессировании неврологической симптоматики.

У следующих категорий пациентов исход хирургического лечения может быть лучше:

• С симптомами парестезии (покалывание, ощущение ползания мурашек, которые отмечаются в руке или ноге)
• Молодой возраст
• Недлительное течение симптоматики до проведения операции
• Поражение позвоночника на одном, а не многих уровнях

Хирургические методы

Существует несколько методов хирургического лечения ШСМ. Целью любого из них является расширение пространства вокруг сдавленного спинного мозга. Такое вмешательство проводится или по передней поверхности шеи, или по задней. Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки . Нельзя сказать, что тот или иной метод идеален для каждого пациента, должен быть индивидуальный подход.

Передний доступ

При переднем доступе хирургический разрез длиной 3-5 см делается на передней поверхности шеи вдоль шейно складки. Проводится доступ к позвонку, удаляется пораженный межпозвонковый диск (дискэктомия) или тело позвонка (корпэктомия), которые сдавливают спинной мозг. Далее позвонки сращиваются между собой с помощью костного трансплантата.

Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом.
Во время операции хирург удаляет пораженный диск. Далее пространство между телами позвонков расширяется и восстанавливается до нормального уровня. Затем на место диска ставится костный трансплантат.

Передняя шейная корпэктомия и спондилодез.
Эта процедура схожа с дискэктомией, за тем исключением, что удаляется не только диск, но и тело позвонка, которое замещается костным трансплантатом.

В некоторых случаях сдавливать спинной мозг могут и межпозвонковый диск, и тело позвонка. Проводится сочетанная дискэктомия и корпэктомия.

Удаление диска или позвонка требует стабилизации позвоночника с помощью спондилодеза. Спондилодез - это процесс сращивания двух позвонков. Они срастаются в одну неподвижную кость.

Такое сращение лишает данного участка позвоночника определенной подвижности. Степень такого ограничения зависит от того, как много сегментов позвоночника участвуют в спондилодезе.

Кроме того, для лучшей стабилизации спондилодез дополняется металлическими конструкциями, пластинами с болтами.

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез. Пластины и болты применяются для обеспечения стабильности сращения позвонков.

Костный трансплантат.
Костный трансплантат применяется для заполнения пространства, которое остается после удаления пораженного межпозвонкового диска. Он также укладывается по бокам позвонков для ускорения создания спондилодеза. Костный трансплантат применяется для стимулирования заживления костной ткани. Он ускоряет синтез костной ткани между телами позвонков.

Материал для костного трансплантата может быть взят из тазовой кости пациента. Это т.н. аутотрансплантат. Взятие аутротансплантата требует дополнительного хирургического вмешательства и удлиняет операцию, с соответствующими рисками некоторых осложнений.

Хотя аутотрансплантат считается золотым стандартом и обеспечивает высокую степень заживления спондилодеза, он имеет определенные недостатки в виде болей в послеоперационной ране у некоторых пациентов, а также риск перелома и инфекции.

Альтернативой аутотрансплантата является аллотрансплантат, который берется от трупного материала через особый банк тканей.

Применение аллотрансплантата имеет преимущества в том, что оно не сопровождается болями в донорской области, а также нет риска таких осложнений, как перелом тазовой кости или присоединение инфекции. Кроме того, разработаны некоторые искусственные материалы.

Задний доступ

Задний доступ заключается в том, что разрез проводится по задней средней линии на шее. Оперативное вмешательство может включать ламинэктомию и ламинопластику. Эти процедуры зачастую сочетаются со спондилодезом.

Ламинэктомия.
Эта процедура заключается в удалении костной дуги (ламина) и костных наростов со связками, которые сдавливают спинной мозг. При ламинэктомии устраняется давление на спинной мозг путем создания дополнительного пространства для него.

Ламинэктомия обеспечивает полную декомпрессию спинного мозга, но влияет на стабильность костных структур. Это требует спондилодеза с костным трансплантатом и, возможно, с металлоконструкциями.

Задняя ламинэктомия идеальна для пациентов с очень маленьким спинномозговым каналом, разросшихся или отечных мягких тканей, а также если патологический процесс затрагивает четыре или более сегмента позвоночника. Этот доступ не подходит пациентам с кифозом, так как спинной мозг не сдвигается назад.

Задняя ламинэктомия со спондилодезом с металлоконструкцией

Ламинопластика.
Альтернативой ламинэктомии является процедура, при которой ламина - костная дуга - остается на месте в виде костного лоскута, без удаления костных фрагментов. Ламинопластика позволяет расширить сегмент спинномозгового канала.

Ламинопластика сохраняет 30-50% движений на пораженном уровне позвоночника. Это больше, чем при ламинэктомии или переднем доступе. Так как боль часто связана с движениями, ламинопластика не предназначена для пациентов с болями в шее, ввиду того, что после ламинопластики в шее сохраняются движения.

Ламинопластика не гарантирует того, что спинномозговой канал будет полностью расширен для спинного мозга. Другим недостатком этой операции является то, что ламина может встать обратно на свое прежнее место, вернув прежнюю симптоматику.

Некоторым пациентам может потребоваться сочетанный передний и задний доступы для лучшего результата, например:

• Пациенты с фиксированным выраженным кифозом (искривлением в шейном отделе позвоночника)
• Пациенты с выраженным остеопорозом, который ослабляет костную ткань
• Пациенты с множественными уровнями патологии, когда требуется дополнительная стабилизация

	Преимущества	Недостатки
Передний доступ	Хороший эффект устранения болей в шее Стабилизация спондилодезом Восстановление ровности позвоночника	Осложнения доступа / трансплантата Возможная необходимость в корсете Потеря подвижности
Задний доступ	Потеря подвижности (ламинопластика) Может применяться при многих уровнях поражения Нет осложнений со стороны трансплантата	Непрямая декомпрессия Не может применяться при нестабильном позвоночнике или кифозе Поздняя нестабильность или деформация (ламинопластика) Неэффективное устранение болей в шее (ламинопластика)

Риск возможных осложнений

Как и при многих других оперативных вмешательствах, при хирургическом лечении спинальной патологии могут встречаться некоторые осложнения. Они могут быть связаны с доступом, процессом заживления, костным трансплантатом и в виде отдаленных последствий.

У пожилых пациентов риск осложнений выше, чем у молодых. Риск осложнений также выше у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, курильщиков и с сопутствующими заболеваниями.

Риск общих осложнений

Среди потенциальных осложнений можно отметить:

• Инфекции
• Кровотечения
• Повреждение нервных корешков
• Повреждение спинного мозга
• Осложнения анестезии
• Необходимость повторного оперативного вмешательства в будущем
• Неэффективность в устранении симптоматики
• Повреждение мозговых оболочек спинного мозга

Риск осложнений переднего шейного доступа

Среди потенциальных осложнений можно отметить:

• Смещение, ослабление или повреждение металлоконструкций
• Нарушение глотания и боль
• Изменения голоса
• Нарушение дыхания
• Травма пищевода
• Дегенеративные изменения в диске выше или ниже уровня операции
• Фиброзный спондилодез

Потенциальный риск специфичных осложнений при передней шейной дискэктомии и спондилодезе включает:

• Осложнения, связанные с костным трансплантатом, включая боль в донорском месте (при использовании аутротрансплантата), перелом тазовой кости или неэффективная трансплантация
• Несращение двух позвонков

Риск осложнений заднего шейного доступа

Потенциальный риск специфичных осложнений при задней шейной дискэктомии:

• Дегенеративные изменения в диске выше или ниже уровня операции
• Повреждение позвоночной артерии
• Растяжение нервного корешка при смещении спинного мозга

Реабилитация

После операции пациент обычно остается насколько дней в клинике, хотя срок пребывания зависит от того, как пациент перенес операцию и от объема вмешательства.

В целом спондилодез заживает в течение 6-12 месяцев. На это период врач может порекомендовать определенные ограничения в послеоперационном периоде (ношение воротника, ограничение нагрузок и др.).

Пациент может ходить и есть в первый же день после операции. Он может испытывать некоторые затруднения в глотании в течение нескольких недель или охриплость голоса.

На первое время врач может порекомендовать ношение мягкого воротника. Срок ношения воротника зависит от объема перенесенной операции и ее типа. Хождение рекомендуется как можно раньше.

Физиотерапия

Обычно к четвертой - шестой неделе постепенно разрешаются упражнения на укрепление мышц шеи.

Возвращение к повседневной активности

В течение нескольких дней- недель пациент может вернуться к своей прежней работе. Через 3-4 месяца можно уже вернуться к физическим нагрузками без ограничений.

Исходы

Основная цель операции при шейной спондилолитической миелопатии, независимо от доступа - это стабилизация позвоночника для устранения неврологических проблем - боли, парестезий и мышечной слабости. Целью лечения не обязательно является полное восстановление всех функций.

Обычно, треть пациентов после операции отмечает улучшение, треть остается в том же состоянии, что и до лечения, и у остальных может со временем возникнуть рецидив болезни.