Передний спондилодез в поясничном отделе

Впервые передний спондилодез в поясничном отделе был проведен доктором Кловардом в 1950 году при лечении болей в нижней части спины вследствие дегенеративного заболевания позвоночника. Методика Кловарда не получила особой популярности, так как у нее был высок процент несращения позвонков (30-40%).

В 1990-х годах популярность этой операции вернулась в связи с применением новых металлоконструкций из титана, которые обеспечивали более высокую стабильность спондилодеза.

Современное применение переднего спондилодеза

Хотя передний спондилодез в поясничном отделе позвоночника все еще остается довольно широко распространенным вмешательством при дегенеративных заболеваниях позвоночника, этот тип операции часто сочетается с задним доступом (передний/задний спондилодез) ввиду необходимости более прочного сращения, чем при переднем спондилодезе.

В случае, когда нет выраженной нестабильности позвоночника, проводится только передний спондилодез. Это справедливо для дегенеративного заболевания межпозвонкового диска на одном уровне, где имеется выраженное уменьшение пространства между позвонками.

Для пациентов с «высоким» диском или с нестабильностью позвоночника (например, истмический спондилолистез) передний спондилодез может обеспечивать недостаточно адекватную стабильность. В таких клинических случаях передний доступ спондилодеза может дополняться задним доступом.

Описание переднего спондилодеза в поясничном отделе

Техника проведения переднего спондилодеза в поясничном отделе такая же, как и при заднем спондилодезе, за тем исключением, что при переднем спондилодезе доступ к позвоночному столбу проводится через брюшную полость. При переднем спондилодезе на левой стороне живота проводится разрез длиной от 7 до 14 см, при этом прямые мышцы живота отодвигаются в сторону.

Так как на передней стенке живота прямые мышцы идут по середине, их пересечения не требуется, и они просто отодвигаются в сторону. Содержимое в брюшной полости в брюшине также отодвигается аккуратно в сторону. То есть, самого доступа в брюшную полость не производится.

Кроме того, имеется и менее популярный чрезбрюшинный доступ к позвоночнику. Однако, он связан с ненужным травмированием органов брюшной полости и возрастанием риска осложнений, поэтому применяется редко.

Хотя ранее отмечался интерес к эндоскопическому проведению переднего спондилодеза, сейчас эта операция проводится редко, так как ее проведение сопровождается риском повреждения крупных сосудов (аорты, полая вена).

Эти крупные сосуды лежат прям на передней поверхности позвоночника, поэтому многие нейрохирурги проводят операции на позвоночнике совместно с сосудистыми хирургами, роль которых - в мобилизации этих крупных сосудов. После того, как кровеносные сосуды смещены, проводится дискэктомия (удаление межпозвонкового диска) и проводится передний спондилодез.

Преимущества переднего спондилодеза

Преимущества переднего доступа для спондилодеза перед задним спондилодезом в том, что при этом доступе мышцы спины и нервы остаются интактными, то есть, они не травмируются.

Другим преимуществом является то, что при переднем доступе имплантированный костный фрагмент на место удаленного межпозвонкового диска бывает как бы под большим давлением, чем при заднем спондилодезе, что ускоряет процесс сращения двух позвонков.

И наконец, при переднем доступе для спондилодеза можно имплантировать больший по размеру костный фрагмент, чем при заднем доступе, что лучше для стабильности позвоночника.

Потенциальные риски осложнений при переднем спондилодезе

Один из больших рисков осложнений именно переднего спондилодеза заключается в том, что оперативное вмешательство проводится вблизи от кровеносных сосудов, идущих к ногам. Повреждение этих сосудов может сопровождаться значительной кровопотерей. В литературе риск этого осложнения описывается от 1% до 15%, хотя у опытных хирургов процент риска низкий.

Ретроградная эякуляция

Еще одним осложнением переднего спондилодеза у мужчин может быть ретроградная эякуляция при осуществлении доступа к диску между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (L5 и S1).

Дело в том, что перед этим межпозвонковым диском находятся маленькие нервные веточки, отвечающие за иннервацию клапана, предупреждающего ретроградную эякуляцию (попадание спермы в мочевой пузырь при половом акте). При манипуляциях в области межпозвонкового пространства эти нервы могут быть повреждены, и иннервация клапана нарушается.

Сама по себе ретроградная эякуляция не влияет на процесс полового акта, но она может привести к мужскому бесплодию. К счастью, это осложнение встречается менее чем в 1% случаев проведения переднего спондилодеза и может разрешаться самостоятельно. Это осложнение не ведет к импотенции.

Что еще нужно знать о переднем спондилодезе

В целом, данная операция может сопровождаться риском несращения позвонков, и образовании ложного сустава. Такое осложнение требует повторной операции - спондилодеза. Процент успешного сращения при переднем спондилодезе составляет 90-95%.

Риск несращения спондилодеза высок у следующих категорий пациентов:

• У перенесших ранее операцию на позвоночник.
• У курящих или страдающих ожирением.
• При множественных уровнях спондилодеза.
• У перенесших лучевую терапию по поводу рака.

Не всем пациентам с несращением позвонков требуется повторная операция. Пока сохраняется стабильность позвоночника, и пациент не испытывает болевой симптоматики, никакой операции не требуется.

Среди других возможных осложнений операции переднего спондилодеза можно назвать кровотечения и инфекционные осложнения. Процент этих осложнений составляет 1-3%.

Кроме того, имеется риск того, что сращение позвонков будет успешным, но болевой синдром останется.

Передний спондилодез с костным имплантатом

Хотя до недавнего времени титановые металлоконструкции были единственными, которые применялись при спондилодезе, в настоящее время применяются разные конструкции из разных материалов.

Ограничения титановых металлоконструкций

Одним из ограничений этой техники является то, что чем больше межпозвонковое пространство, тем больше удаляется костной ткани от субхондральной пластинки (слой кости на дне и верхушке тела позвонка). Это ослабляет кость и ведет к усилению риска спадения.

Одним из способов избежать такого осложнения является применение более прямоугольных конструкций, которые сидят между пластинками позвонков и позволяют им поддерживать позвонки.

Фиксация может быть достигнута с помощью пористой металлической конструкции, которая прикрепляется к костной пластинке.

Для ускорения заживления между позвонками обычно используется костная ткань, которая может быть взята как у самого пациента, так и из трупной ткани.

Аутологичный имплантат.
При этом виде имплантата костный фрагмент берется у самого пациента. Чаще всего для этого берется кусочек подвздошной кости таза. Собственная костная ткани содержит кальций и остеобласты - клетки, которые отвечают за регенерацию костной ткани, а значит, и способствуют возникновению сращения между позвонками.

Аллотрансплантат.
При этом участок костной ткани берется у трупа, причем она специальным образом обрабатывается. Недостаток такого имплантата - отсутствие клеток-остеобластов, способствующих регенерации костной ткани.